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Autorisation de diffusion d'information

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Veuillez imprimer le formulaire ci-dessous, le compléter et le retourner à Geneviève Lévesque à l'une ou l'autre des adresses suivantes :

184 Promenade du Lac
Toronto (Ontario)
M8W 1A8

ou

414 - 1800, Rue 14a S.O.
Calgary (Alberta)
T2T 6K3

Je vous autorise à diffuser par l'entremise du Centre virtuel de ressources du site www.DocumentationCapitale.ca le texte biographique que je vous envoyé au courriel info@DocumentationCapitale.ca .

Je vous autorise également à y diffuser ma photo :
___ que je vous ai envoyée par courriel ;
___ que je vous envoie aujourd'hui par la poste (veuillez me la retourner après l'avoir numérisée).
___ que je vous demande de télécharger du site suivant : ________________________________

Veuillez trouver ci-joint un chèque (libellé à Geneviève Lévesque) de cent dollars afin d'assurer la diffusion de mes renseignements, en français dans le Centre virtuel de ressources et/ou en anglais dans le Virtual Resources Center.

Nom : ___________________________
Rue : ____________________________
Ville : _____________________________
Province : ___________
Code postal : _____________
Courriel : ____________________________
Téléphone : _________________________
Télécopieur : ________________________

Signé le ___________________ 2010

_________________________
(votre signature)
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Modification : 2010-05-24